Achternaam

Voornaam

E-mail adres

Geboortedatum (dd-mm-yyyy)

IBAN

Straatnaam

Huisnummer & toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Hoogte Donatiebedrag (in euro's)

Akkoord Statuten en Huishoudelijk Reglement Akkoord Statuten en Huishoudelijk Reglement Ik verklaar hierbij dat ik kennis heb genomen van de Statuten en het HR en deze accepteer.

Akkoord Machtiging Akkoord Machtiging Ik machtig hierbij studievereniging Subliem om tot wederopzegging volgens de statuten en het HR, mijn donatiebijdragen af te schrijven van bovengenoemde IBAN wegens het donateurschap.

Gegevensgebruik Almanak Gegevensgebruik Almanak Ja, ik ga akkoord om mijn naam in de Subliem Almanak, onder 'donateurs' te vermelden. Nee, ik ga niet akkoord om mijn naam in de Subliem Almanak, onder 'donateurs' te vermelden.